Aanmelding Benidorm mei 2020

Benidorm Spanje: 12 t/m 21 mei 2020

Deze reis wordt georganiseerd door de NPVR, het is een geheel verzorgde dialyse reis naar Benidorm.
Inclusief: vlucht, transfer van vliegveld naar Hotel, verblijf in zorghotel waar verpleegkundige zorg, arts, fysio, hulpmiddelen aanwezig zijn.
Alle excursies, alle maaltijden en dranken, (excl. wat u buiten het hotel nuttigt), 2 dialyse verpleegkundige die meegaan met de reis en meegaan naar de dialyse.

Hotel: Zorghotel Cuidad Patricia , zie Cuidadpatriciabenidorm
Dialyse: HCB, Hospital Clinica Benidorm

De uiterlijke aanmelddatum voor de vakantie is 02-02-2020.
U kunt dit formulier uitprinten, invullen en mailen naar Angelique of opsturen naar:
A.de Snaijer
Donjonweg 76
3233 AK Oostvoorne

Voor vragen graag bellen naar Angelique de Snaijer op 06 – 51 81 54 03

Gaarne uw 1e betaling overmaken voor 10 februari 2020. De factuur volgt nog via hotel Ciudad Patricia na aanmelding.
U kunt dan het bedrag overmaken naar de rekening van het hotel
De 2e betaling overmaken vóór 1 april 2020.

Of u kunt gebruik maken van dit digitaal formulier. Vul alle gevraagde velden in en klik onderaan op verzenden.

Reiziger 1

Achternaam: (verplicht)

Voornamen reiziger (verplicht), zoals aangegeven in het paspoort!

Geboortedatum: (verplicht)

Straat en huisnummer: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

Telefoonnummer: (verplicht)

Je e-mail: (verplicht)

(mede)Reiziger 2

Achternaam: (indien van toepassing)

Voornamen medereiziger(s): (indien van toepassing), zoals aangegeven in het paspoort!

Geboortedatum: (indien van toepassing)

Straat en huisnummer: (indien van toepassing)

Postcode: (indien van toepassing)

Woonplaats: (indien van toepassing)

Telefoonnummer: (indien van toepassing)

E-mail: (indien van toepassing)

Thuisblijvers

Naam: (verplicht)

Telefoonnummer: (verplicht)

E-mail: (verplicht)

Kamer

Prijs inclusief: volpension, diverse excursies, transfer luchthaven-hotel v.v.

Kamer (maak uw keuze)

Annuleringsverzekering

Annulerings- en Reisverzekering dient u zelf te regelen

Eurocross voor vergoeding dialyse: Zelf regelen (indien dit niet lukt, vraag hulp aan Angelique).
Tel Eurocross: 071 - 364 133

Eventuele behandeling:

Mobiliteit:

Ik ben mobiel.

Ik maak gebruik van een .

Reanimeren

Naam_1: (verplicht)

Naam_2: (indien van toepassing)

Bijzonderheden

Geef eventuele bijzonderheden hier aan, bv in welke ziekenhuis bent u bekend zodat er bij eventuele calamiteiten contact kan opgenomen met uw ziekenhuis:

Totale reissom

U boekt deze reis bij Zorghotel Ciudad Patricia te Benidorm

Datum en akkoord inschrijving: