Wat verwacht ik van de patiënt (presentatie Dr. M.W.F. van den Hoogen, internist-nefroloog)

Themamiddag ‘nierfalen’

Op het spreekuur komen twee patiënten
- 62 jarige man. Diabetes mellitus sinds 2001. Eind 2014 nierceltumor, waarvoor verwijdering rechter nier
- Verwezen door uroloog vanwege verslechtering nierfunctie na verwijdering rechter nier

Op het spreekuur komen twee patiënten
- 57 jarige vrouw. Diabetes mellitus sinds 1993. Aangeboren hersenafwijking, 2011 nekhernia, 2012 heupartrose, 2014 chronische pijn gehele lichaam zonder duidelijke diagnose
- Verwezen door collega internist vanwege snelle achteruitgang nierfunctie

Er zijn verschillende nierziekten

Nierfunctie (of nierfuncties?)
- Belangrijkste is productie van urine
- Zuur-base regulatie
- Water-zout regulatie
- Bloeddruk regulatie
- Uitscheiding afvalstoffen
- Productie erytropoëtine
- Activatie vitamine D

Hoe wordt urine gemaakt

Wanneer is er sprake van nierfalen?
- Nierfalen is een veel gebruikte, maar te beperkte, term
- Er zijn nogal wat termen die verminderde nierfunctie (GFR) beschrijven
- Chronisch nierfalen
- (Chronische) nierinsufficiëntie
- Gestoorde / verminderde nierfunctie
- De moderne term is CHRONISCHE NIER SCHADE (CNS)
De definitie:
- eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
- Urine-afwijkingen, vooral eiwit in urine
- Anatomische afwijkingen van de nier
- Afwijkende bloedwaarden zouten (vooral magnesium, fosfaat, kalium)

Hoe vaak komt CNS voor?
- ~5 % van de bevolking heeft eGFR < 60 ml/min
- Bij 60+’ers is dat ~20%

Wat zijn de gevolgen van CNS?
- Sterk verhoogd risico op eindstadium nierfalen (en dus dialyse, transplantatie of overlijden)
- Sterk verhoogde kans op overlijden / nieuwe ziekten
- Hoge bloeddruk en (verergering) eiwitverlies urine
- Verhoogd cholesterol
- Stoornissen in calcium-fosfaat huishouding
- Botproblemen
- Verhoogd kalium (en ritmestoornissen)
- Bloedarmoede
- Verzuring van bloed
- Vocht vasthouden en benauwdheid
Verder nog:
- Bloedingsneiging
- Maag-darm afwijkingen
- Huidafwijkingen
- Verhoogde kans op infecties
- Stoornissen in (geslachts)hormonen en zenuwen

Wat zijn de gevolgen van CNS?
- Sterk verhoogd risico op eindstadium nierfalen (en dus dialyse, transplantatie of overlijden)
- Sterk verhoogde kans op overlijden / nieuwe ziekten
- Absolute risico op eindstadium nierfalen of overlijden??
- Onderzoek onder 27998 patiënten in VS, 3.1 – 4.4 jaar follow-up
- GFR 60-89 zonder proteïnurie: 14202 gem. 61.4 jr
- GFR 60-89 met proteïnurie: 1741 gem. 60.8 jr
- GFR 30-59 11278 gem. 71.6 jr
- GFR 15-29 777 gem. 73.6 jr

Wat zijn de gevolgen van CNS?
- Absolute risico op eindstadium nierfalen of overlijden??
- Welk risico is groter?
- Dus bij elke categorie CNS is de kans op overlijden HOGER dan kans op eindstadiumnierfalen / dialyse / transplantatie!!
- NB in NL hebben alle 60-jarigen (dus ziek én gezond) levensverwachting van nog ruim 20 jaar

Wat zijn de behandeldoelen bij CNS?
- Voorkómen van verdere en nieuwe nierschade
- Voorkómen van (dood gaan aan) hart- en vaatziekten
- Voorkómen van complicaties van de nierschade
- Bloeddruk
- Proteïnurie
- Roken
- Overgewicht
- Lipiden
- Bloedglucoseregulatie
- Acetylsalicylzuur
- Eiwitbeperkt dieet
- Voorkomen additionele nierschade
- Anemie
- Calcium en fosfaat
- Natriumretentie, Kaliumretentie
- Metabole acidose
- Aanwijzingen voor OSAS
- Vaccinaties

Wat verwacht ik als arts van mijn patiënt?
- Medicatietrouw
- Gezonde leefstijl
- Regelmatig poli-controles
- Deelname aan wetenschappelijk onderzoek
- Deelname aan opleiding artsen / verpleging
- (respectvolle omgang met alle zorgverleners onder alle omstandigheden)

Medicatietrouw
Medicatie op tijd, volgens voorschrift innemen
- Therapieontrouw is een veelvoorkomend probleem
- Overzicht uit 139 studies toont 37% therapieontrouw in 1 jaar (8-65%)
- Bij aandoeningen zonder klachten zelfs nog meer!
- Slechts 5% van patiënten met hoge bloeddruk neemt elke dag, gedurende 1 jaar, medicijnen in
- Zelfs na niertransplantatie zijn patiënten therapieontrouw
- 17% na 6 weken, 27% na 6 maanden

Medicatietrouw
- Veel verschillende factoren die therapieontrouw bepalen
- Vergeetachtigheid / Slechtziendheid / analfabetisme
- Onbegrip
- Onherkenbaarheid geneesmiddel
- Kosten (bijbetaling)
- Patiënt vind behandeling niet-noodzakelijk
- Zorgen om bijwerkingen
- Gebrek aan vertrouwen behandeling / arts
- Kennisgebrek

Medicatietrouw
Stelling 1
Een patiënt mag niet zelfstandig zijn medicatie aanpassen.
Stelling 2
De patiënt is verantwoordelijk om voldoende medicatie dan wel herhaalrecepten in huis te hebben.

Gezonde leefstijl
- Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
- Bewegen (5x per week 30 minuten)
- Onderzoek onder 320.000 Amerikanen (1964 – 2000)
- In vergelijking met normale BMI (18.5 – 24.9)
- BMI 25.0 – 29.9 1.8 maal zo grote kans op eindstadiumnierfalen / dialyse
- BMI 30.0 – 34.9 3.6 maal zo grote kans
- BMI 35.0 – 39.9 6.1 maal zo grote kans
- BMI >40 7.1 maal zo grote kans
- Onafhankelijk van leeftijd, geslacht, etniciteit, opleiding, roken, hart- en vaatziekten, cholesterol, bloeddruk, diabetes mellitus, eiwitverlies urine en nierfunctie.
- Afvallen stopt achteruitgang van nierfunctie.

Gezonde leefstijl
- Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
- Bewegen (5x per week 30 minuten)
- Niet roken of stoppen met roken
- Roken zorgt voor snellere achteruitgang nierfunctie / eiwitverlies in urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.3 ml/min/jaar)
- Stoppen-met-roken zorgt voor minder snelle achteruitgang nierfunctie / minder eiwitverlies urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.5 ml/min/jaar)
- Patiënt van 50 jaar, met GFR 45 ml/min, op welke leeftijd <15 ml/min
- Roker: 66.7 jaar
- Niet-roker: 73.1 jaar Scheelt 6.4 jaar
- Stopper: 70 jaar Scheelt 2.3 jaar
- Uiteraard voor vermindering sterfte hart- en vaatziekten
- Dieet volgen (kalium / fosfaat / natrium / eiwit)

Gezonde leefstijl
- Dieet volgen (kalium / fosfaat / natrium / eiwit)
- In algehele bevolking is er een verband tussen meer zout-inname en
- eiwitverlies in de urine
- hartfalen (vooral bij overgewicht)
- overlijden
- Vermindering van zoutinname verlaagd bloeddruk en verminderd kans op hart- en vaatziekten
- In algehele bevolking is er een verband tussen meer zout-inname en
– 52 niet-diabetes met CNS
– Lisinopril 1dd40mg
– Valsartan 1dd320 mg
– 50 mmol vs 200 mmol

Gezonde leefstijl
Stelling 3:
Een patiënt moet zelf een stoppen-met-roken plan maken (en uitvoeren)
Stelling 4:
Het opgelegde dieet voor nierpatiënten is ondoenlijk!

Regelmatige policontroles
- Meestal 3-4x per jaar, bij ernstig gestoorde nierfunctie vaker
- Medicatielijst meenemen
- Communicatie moet mogelijk zijn (dus zo nodig tolk meenemen)
Stelling 5:
Een nierpatiënt kan zelf aanvoelen of policontrole noodzakelijk is.
Stelling 6:
Het is de verantwoordelijk van de patiënt om een tolk te regelen en zo nodig te betalen.

Deelname aan onderzoek en opleiding
- Vooral in academische ziekenhuizen wordt veel onderzoek gedaan, meestal naar nieuwe behandelmethoden.
- Ook in de gezondheidszorg ben je niet ‘zomaar’ opgeleid.
Stelling 7:
Als patiënt ben je slechter af bij een arts in opleiding dan bij een medisch specialist.
Stelling 8:
Meedoen aan wetenschappelijk onderzoek moet vanzelf sprekend zijn.

Overigen
- Exclusiviteit, dus niet met zelfde probleem naar andere (huis)arts
- Grenzen aan de behandeling aangeven (o.a. niet-reanimeren beleid)
- Actieve betrokkenheid bij dossier en uitslagen
Stelling 9:
De arts hoort altijd over de uitslagen van onderzoek te bellen, ook als deze normaal zijn.
Stelling 10:
Inzage in het dossier door de patiënt is storend in de arts-patiënt relatie.