Op het spreekuur komen twee patiënten

• 62 jarige man. Diabetes mellitus sinds 2001. Eind 2014 nierceltumor, waarvoor verwijdering rechter nier
• Verwezen door uroloog vanwege verslechtering nierfunctie na verwijdering rechter nier

Op het spreekuur komen twee patiënten

• 57 jarige vrouw. Diabetes mellitus sinds 1993. Aangeboren hersenafwijking, 2011 nekhernia, 2012 heupartrose, 2014 chronische pijn gehele lichaam zonder duidelijke diagnose
• Verwezen door collega internist vanwege snelle achteruitgang nierfunctie

Nierfunctie (of nierfuncties?)

• Belangrijkste is productie van urine
  • Zuur-base regulatie
  • Water-zout regulatie
  • Bloeddruk regulatie
  • Uitscheiding afvalstoffen
• Productie erytropoëtine
• Activatie vitamine D

Hoe wordt urine gemaakt

Hoe vaak komt CNS voor?

• ~5 % van de bevolking heeft eGFR < 60 ml/min
• Bij 60+’ers is dat ~20%

Wat zijn de gevolgen van CNS?

• Sterk verhoogd risico op eindstadium nierfalen (en dus dialyse, transplantatie of overlijden)
• Sterk verhoogde kans op overlijden / nieuwe ziekten
• Hoge bloeddruk en (verergering) eiwitverlies urine
• Verhoogd cholesterol
• Stoornissen in calcium-fosfaat huishouding
• Botproblemen
• Verhoogd kalium (en ritmestoornissen)
• Bloedarmoede
• Verzuring van bloed
• Vocht vasthouden en benauwdheid

Verder nog:

• Bloedingsneiging
• Maag-darm afwijkingen
• Huidafwijkingen
• Verhoogde kans op infecties
• Stoornissen in (geslachts)hormonen en zenuwen

Wat zijn de gevolgen van CNS?

• Absolute risico op eindstadium nierfalen of overlijden??
• Welk risico is groter?
• Dus bij elke categorie CNS is de kans op overlijden HOGER dan kans op eindstadiumnierfalen / dialyse / transplantatie!!
• NB in NL hebben alle 60-jarigen (dus ziek én gezond) levensverwachting van nog ruim 20 jaar

Wat zijn de behandeldoelen bij CNS?

• Voorkómen van verdere en nieuwe nierschade
• Voorkómen van (dood gaan aan) hart- en vaatziekten
• Voorkómen van complicaties van de nierschade
  • Bloeddruk
  • Proteïnurie
  • Roken
  • Overgewicht
  • Lipiden
  • Bloedglucoseregulatie
  • Acetylsalicylzuur
  • Eiwitbeperkt dieet
  • Voorkomen additionele nierschade
  • Anemie
  • Calcium en fosfaat
  • Natriumretentie, Kaliumretentie
  • Metabole acidose
  • Aanwijzingen voor OSAS
  • Vaccinaties

Medicatietrouw

Medicatie op tijd, volgens voorschrift innemen

• Therapieontrouw is een veelvoorkomend probleem
  • Overzicht uit 139 studies toont 37% therapieontrouw in 1 jaar (8-65%)
• Bij aandoeningen zonder klachten zelfs nog meer!
  • Slechts 5% van patiënten met hoge bloeddruk neemt elke dag, gedurende 1 jaar, medicijnen in
• Zelfs na niertransplantatie zijn patiënten therapieontrouw
  • 17% na 6 weken, 27% na 6 maanden

Medicatietrouw

• Veel verschillende factoren die therapieontrouw bepalen
• Vergeetachtigheid / Slechtziendheid / analfabetisme
• Onbegrip
• Onherkenbaarheid geneesmiddel
• Kosten (bijbetaling)
• Patiënt vind behandeling niet-noodzakelijk
• Zorgen om bijwerkingen
• Gebrek aan vertrouwen behandeling / arts
• Kennisgebrek

Gezonde leefstijl

• Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
• Bewegen (5x per week 30 minuten)

• Onderzoek onder 320.000 Amerikanen (1964 – 2000)
• In vergelijking met normale BMI (18.5 – 24.9)
  • BMI 25.0 – 29.9 1.8 maal zo grote kans op eindstadiumnierfalen / dialyse
  • BMI 30.0 – 34.9 3.6 maal zo grote kans
  • BMI 35.0 – 39.9 6.1 maal zo grote kans
  • BMI >40 7.1 maal zo grote kans
• Onafhankelijk van leeftijd, geslacht, etniciteit, opleiding, roken, hart- en vaatziekten, cholesterol, bloeddruk, diabetes mellitus, eiwitverlies urine en nierfunctie.
• Afvallen stopt achteruitgang van nierfunctie.

Gezonde leefstijl

• Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
• Bewegen (5x per week 30 minuten)
• Niet roken of stoppen met roken
  • Roken zorgt voor snellere achteruitgang nierfunctie / eiwitverlies in urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.3 ml/min/jaar)
  • Stoppen-met-roken zorgt voor minder snelle achteruitgang nierfunctie / minder eiwitverlies urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.5 ml/min/jaar)
  • Patiënt van 50 jaar, met GFR 45 ml/min, op welke leeftijd <15 ml/min
    • Roker: 66.7 jaar
    • Niet-roker: 73.1 jaar Scheelt 6.4 jaar
    • Stopper: 70 jaar Scheelt 2.3 jaar
  • Uiteraard voor vermindering sterfte hart- en vaatziekten
• Dieet volgen (kalium / fosfaat / natrium / eiwit)

Gezonde leefstijl

Stelling 3:

Een patiënt moet zelf een stoppen-met-roken plan maken (en uitvoeren)

Stelling 4:

Het opgelegde dieet voor nierpatiënten is ondoenlijk!

Regelmatige policontroles

• Meestal 3-4x per jaar, bij ernstig gestoorde nierfunctie vaker
• Medicatielijst meenemen
• Communicatie moet mogelijk zijn (dus zo nodig tolk meenemen)

Stelling 5:

Een nierpatiënt kan zelf aanvoelen of policontrole noodzakelijk is.

Stelling 6:

Het is de verantwoordelijk van de patiënt om een tolk te regelen en zo nodig te betalen.

Overigen

• Exclusiviteit, dus niet met zelfde probleem naar andere (huis)arts
• Grenzen aan de behandeling aangeven (o.a. niet-reanimeren beleid)
• Actieve betrokkenheid bij dossier en uitslagen

Stelling 9:

De arts hoort altijd over de uitslagen van onderzoek te bellen, ook als deze normaal zijn.

Stelling 10:

Inzage in het dossier door de patiënt is storend in de arts-patiënt relatie.