Wat verwacht ik van de patiënt (presentatie Dr. M.W.F. van den Hoogen, internist-nefroloog)
Logo-EMC

Themamiddag ‘nierfalen’

Logo-EMC
Op het spreekuur komen twee patiënten

  • 62 jarige man. Diabetes mellitus sinds 2001. Eind 2014 nierceltumor, waarvoor verwijdering rechter nier
  • Verwezen door uroloog vanwege verslechtering nierfunctie na verwijdering rechter nier

afb 1

Logo-EMC
Op het spreekuur komen twee patiënten

  • 57 jarige vrouw. Diabetes mellitus sinds 1993. Aangeboren hersenafwijking, 2011 nekhernia, 2012 heupartrose, 2014 chronische pijn gehele lichaam zonder duidelijke diagnose
  • Verwezen door collega internist vanwege snelle achteruitgang nierfunctie

afb 2

Logo-EMC
Er zijn verschillende nierziekten 

afb 3

Logo-EMC
Nierfunctie (of nierfuncties?)

  • Belangrijkste is productie van urine
    • Zuur-base regulatie
    • Water-zout regulatie
    • Bloeddruk regulatie
    • Uitscheiding afvalstoffen
  • Productie erytropoëtine
  • Activatie vitamine D

Logo-EMC
Hoe wordt urine gemaakt

afb 4

Logo-EMC
Wanneer is er sprake van nierfalen?

  • Nierfalen is een veel gebruikte, maar te beperkte, term
  • Er zijn nogal wat termen die verminderde nierfunctie (GFR) beschrijven
    • Chronisch nierfalen
    • (Chronische) nierinsufficiëntie
    • Gestoorde / verminderde nierfunctie
  • De moderne term is CHRONISCHE NIER SCHADE (CNS)

De definitie:

  • eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
  • Urine-afwijkingen, vooral eiwit in urine
  • Anatomische afwijkingen van de nier
  • Afwijkende bloedwaarden zouten (vooral magnesium, fosfaat, kalium)

Logo-EMC
Hoe vaak komt CNS voor?

  • ~5 % van de bevolking heeft eGFR < 60 ml/min
  • Bij 60+’ers is dat ~20%

afb 5

Logo-EMC
Wat zijn de gevolgen van CNS?

  • Sterk verhoogd risico op eindstadium nierfalen (en dus dialyse, transplantatie of overlijden)
  • Sterk verhoogde kans op overlijden / nieuwe ziekten
  • Hoge bloeddruk en (verergering) eiwitverlies urine
  • Verhoogd cholesterol
  • Stoornissen in calcium-fosfaat huishouding
  • Botproblemen
  • Verhoogd kalium (en ritmestoornissen)
  • Bloedarmoede
  • Verzuring van bloed
  • Vocht vasthouden en benauwdheid

Verder nog:

  • Bloedingsneiging
  • Maag-darm afwijkingen
  • Huidafwijkingen
  • Verhoogde kans op infecties
  • Stoornissen in (geslachts)hormonen en zenuwen

Logo-EMC
Wat zijn de gevolgen van CNS?

  • Sterk verhoogd risico op eindstadium nierfalen (en dus dialyse, transplantatie of overlijden)
  • Sterk verhoogde kans op overlijden / nieuwe ziekten
  • Absolute risico op eindstadium nierfalen of overlijden??
  • Onderzoek onder 27998 patiënten in VS, 3.1 – 4.4 jaar follow-up
    • GFR 60-89 zonder proteïnurie: 14202 gem. 61.4 jr
    • GFR 60-89 met proteïnurie: 1741 gem. 60.8 jr
    • GFR 30-59 11278 gem. 71.6 jr
    • GFR 15-29 777 gem. 73.6 jr

Logo-EMC
Wat zijn de gevolgen van CNS?

  • Absolute risico op eindstadium nierfalen of overlijden??
  • Welk risico is groter?afb 6
  • Dus bij elke categorie CNS is de kans op overlijden HOGER dan kans op eindstadiumnierfalen / dialyse / transplantatie!!
  • NB in NL hebben alle 60-jarigen (dus ziek én gezond) levensverwachting van nog ruim 20 jaar

Logo-EMC
Wat zijn de behandeldoelen bij CNS?

  • Voorkómen van verdere en nieuwe nierschade
  • Voorkómen van (dood gaan aan) hart- en vaatziekten
  • Voorkómen van complicaties van de nierschade
    • Bloeddruk
    • Proteïnurie
    • Roken
    • Overgewicht
    • Lipiden
    • Bloedglucoseregulatie
    • Acetylsalicylzuur
    • Eiwitbeperkt dieet
    • Voorkomen additionele nierschade
    • Anemie
    • Calcium en fosfaat
    • Natriumretentie, Kaliumretentie
    • Metabole acidose
    • Aanwijzingen voor OSAS
    • Vaccinaties

Logo-EMC
Wat verwacht ik als arts van mijn patiënt?

  • Medicatietrouw
  • Gezonde leefstijl
  • Regelmatig poli-controles
  • Deelname aan wetenschappelijk onderzoek
  • Deelname aan opleiding artsen / verpleging
  • (respectvolle omgang met alle zorgverleners onder alle omstandigheden)

Logo-EMC
Medicatietrouw

Medicatie op tijd, volgens voorschrift innemen

  • Therapieontrouw is een veelvoorkomend probleem
    • Overzicht uit 139 studies toont 37% therapieontrouw in 1 jaar (8-65%)
  • Bij aandoeningen zonder klachten zelfs nog meer!
    • Slechts 5% van patiënten met hoge bloeddruk neemt elke dag, gedurende 1 jaar, medicijnen in
  • Zelfs na niertransplantatie zijn patiënten therapieontrouw
    • 17% na 6 weken, 27% na 6 maanden

Logo-EMC
Medicatietrouw

  • Veel verschillende factoren die therapieontrouw bepalen
  • Vergeetachtigheid / Slechtziendheid / analfabetisme
  • Onbegrip
  • Onherkenbaarheid geneesmiddel
  • Kosten (bijbetaling)
  • Patiënt vind behandeling niet-noodzakelijk
  • Zorgen om bijwerkingen
  • Gebrek aan vertrouwen behandeling / arts
  • Kennisgebrek

Logo-EMC
Medicatietrouw

Stelling 1

Een patiënt mag niet zelfstandig zijn medicatie aanpassen.

Stelling 2

De patiënt is verantwoordelijk om voldoende medicatie dan wel herhaalrecepten in huis te hebben.

Logo-EMC
Gezonde leefstijl

  • Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
  • Bewegen (5x per week 30 minuten)
  • Onderzoek onder 320.000 Amerikanen (1964 – 2000)
  • In vergelijking met normale BMI (18.5 – 24.9)
    • BMI 25.0 – 29.9 1.8 maal zo grote kans op eindstadiumnierfalen / dialyse
    • BMI 30.0 – 34.9 3.6 maal zo grote kans
    • BMI 35.0 – 39.9 6.1 maal zo grote kans
    • BMI >40 7.1 maal zo grote kans
  • Onafhankelijk van leeftijd, geslacht, etniciteit, opleiding, roken, hart- en vaatziekten, cholesterol, bloeddruk, diabetes mellitus, eiwitverlies urine en nierfunctie.
  • Afvallen stopt achteruitgang van nierfunctie.

Logo-EMC
Gezonde leefstijl

  • Afvallen / behouden normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2)
  • Bewegen (5x per week 30 minuten)
  • Niet roken of stoppen met roken
    • Roken zorgt voor snellere achteruitgang nierfunctie / eiwitverlies in urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.3 ml/min/jaar)
    • Stoppen-met-roken zorgt voor minder snelle achteruitgang nierfunctie / minder eiwitverlies urine (-1.8 ml/min/jaar vs. -1.5 ml/min/jaar)
    • Patiënt van 50 jaar, met GFR 45 ml/min, op welke leeftijd <15 ml/min
      • Roker: 66.7 jaar
      • Niet-roker: 73.1 jaar Scheelt 6.4 jaar
      • Stopper: 70 jaar Scheelt 2.3 jaar
    • Uiteraard voor vermindering sterfte hart- en vaatziekten
  • Dieet volgen (kalium / fosfaat / natrium / eiwit)

Logo-EMC
Gezonde leefstijl

  • Dieet volgen (kalium / fosfaat / natrium / eiwit)
    • In algehele bevolking is er een verband tussen meer zout-inname en
      • eiwitverlies in de urine
      • hartfalen (vooral bij overgewicht)
      • overlijden
    • Vermindering van zoutinname verlaagd bloeddruk en verminderd kans op hart- en vaatziekten

afb 7

– 52 niet-diabetes met CNS
– Lisinopril 1dd40mg
– Valsartan 1dd320 mg
– 50 mmol vs 200 mmol

Logo-EMC
Gezonde leefstijl

Stelling 3:

Een patiënt moet zelf een stoppen-met-roken plan maken (en uitvoeren)

Stelling 4:

Het opgelegde dieet voor nierpatiënten is ondoenlijk!

Logo-EMC
Regelmatige policontroles

  • Meestal 3-4x per jaar, bij ernstig gestoorde nierfunctie vaker
  • Medicatielijst meenemen
  • Communicatie moet mogelijk zijn (dus zo nodig tolk meenemen)

Stelling 5:

Een nierpatiënt kan zelf aanvoelen of policontrole noodzakelijk is.

Stelling 6:

Het is de verantwoordelijk van de patiënt om een tolk te regelen en zo nodig te betalen.

Logo-EMC
Deelname aan onderzoek en opleiding

  • Vooral in academische ziekenhuizen wordt veel onderzoek gedaan, meestal naar nieuwe behandelmethoden.
  • Ook in de gezondheidszorg ben je niet ‘zomaar’ opgeleid.

Stelling 7:

Als patiënt ben je slechter af bij een arts in opleiding dan bij een medisch specialist.

Stelling 8:

Meedoen aan wetenschappelijk onderzoek moet vanzelf sprekend zijn.

Logo-EMC
Overigen

  • Exclusiviteit, dus niet met zelfde probleem naar andere (huis)arts
  • Grenzen aan de behandeling aangeven (o.a. niet-reanimeren beleid)
  • Actieve betrokkenheid bij dossier en uitslagen

Stelling 9:

De arts hoort altijd over de uitslagen van onderzoek te bellen, ook als deze normaal zijn.

Stelling 10:

Inzage in het dossier door de patiënt is storend in de arts-patiënt relatie.