Aanmeldformulier

“Blijf in beweging, blijf fit”

 

 

Wilt u meedoen met de activiteit “Blijf in beweging blijf fit”?

Vul dan onderstaand uw persoonlijke gegevens in.

Uiteraard gaan wij uiterst vertrouwelijk om met uw gegevens en gebruiken die alleen t.b.v. het bewegingsprogramma

Blijf in beweging, blijf fit

    Persoonlijke gegevens

    Familienaam en voornaam (verplicht)
    -

    Adres (straat+huisnr): (verplicht)

    Postcode en Woonplaats:
    -

    Telefoonnummer (verplicht)

    Uw e-mail

    Gegevens nefroloog

    Naam (verplicht)

    Afdeling (verplicht)

    Ziekenhuis (maak uw keuze):

    Telefoonnummer ziekenhuis:

    Wilt u meer weten over… Neem dan contact op met:

    • Peter Menor (mmw in het Franciscus Gasthuis), tel: 010 – 461 6455
    • bekijk even dit folder hier