Blijf in beweging

Aanmeldformulier

“Blijf in beweging, blijf fit”

 

 

Wilt u meedoen met de activiteit “Blijf in beweging blijf fit”?

Vul dan onderstaand uw persoonlijke gegevens in en stuur deze door naar

  • de Medisch Maatschappelijk Werker (MMW) van het Erasmus MC  a.dasilva of
  • de Medisch Maatschappelijk Werker (MMW) van het Fransiscus Vlietland p.menor 

Uiteraard gaan wij uiterst vertrouwelijk om met uw gegevens en gebruiken die alleen t.b.v. het bewegingsprogramma

Blijf in beweging, blijf fit

Persoonlijke gegevens

Familienaam en voornaam (verplicht)
-

Adres (straat+huisnr): (verplicht)

Postcode en Woonplaats:
-

Telefoonnummer (verplicht)

Uw e-mail

Gegevens nefroloog

Naam (verplicht)

Afdeling (verplicht)

Ziekenhuis (maak uw keuze):

Telefoonnummer ziekenhuis:

Wilt u meer weten over… Neem dan contact op met:

  • Peter Menor (mmw in het Franciscus Gasthuis), tel: 010 – 461 6455
  • Adilson da Silva (mmw in het EMC), tel: 010 – 703 4441
  • bekijk even dit folder hier