Aanmelding Gouda

Aanmeldingsformulier voor het uitje naar Gouda

Ik geef mij op als deelnemer aan het uitje op zaterdag 14 september 2019

De prijzen voor dit uitje zijn:
  • De eigen bijdrage is € 32,50 voor leden van de NPVR en € 45,- voor niet-leden
  • U betaald € 65,- als beide personen lid zijn.
  • U betaald € 77,50 als u lid bent en de persoon die u meeneemt geen lid is.
  • U betaald € 90,- als u beiden geen lid bent.

A.u.b. alle velden in het formulier invullen

Familienaam en voorletters (verplicht)
-

Adres (straat+huisnr): (verplicht)

Postcode en Woonplaats:
-

Telefoonnummer (verplicht)

Uw e-mail

Dialysecentrum (maak uw keuze)

Ik ben lid van de Nierpatiëntenvereniging "Rijnmond"

Ik ben patiënt.

Ik ben PD patiënt en wil wisseling doen.

Ik wil gereanimeerd worden.

Ik kom alleen.

Indien je wel iemand meeneemt, kunnen er max. 2 personen mee. In dit geval even aangeven wat van toepassing is; ik neem personen mee.

De persoon die ik meeneem is lid van de Nierpatiëntenvereniging "Rijnmond"

Eventuele vragen en opmerkingen