Aanmelden als nieuw lid

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden als lid of donateur van onze vereniging. U dient hiervoor over een e-mail adres te beschikken, omdat de aanmelding per e-mail wordt bevestigd.
Als lid bent u zonder meerkosten lid van de NVN en ontvangt u ons verenigingsblad “Levenslijn” en de NVN-uitgave “Wisselwerking”.

Als vereniging zijn wij gebonden aan de privacywetgeving en zullen uw gegevens dan ook vertrouwelijk verwerkt worden zoals ook hier beschreven staat.

    Ik geef mij op als (maak uw keuze):

    Behandelingsvorm (maak uw keuze):

    Centrum/ ziekenhuis waar u behandeld wordt (maak uw keuze):

    Persoonsgegevens 1:

    Familienaam en voorletters
    -

    Straat en huisnummer:

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer
    vast nr.:
    mobiel nr.:

    Geboortedatum:

    E-mailadres:

    Persoonsgegevens 2 (extra lid; bv partner, familielid of kennis):

    Familienaam en voorletters
    -

    Straat en huisnummer:

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer
    vast-2 nr.:
    mobiel-2 nr.:

    Geboortedatum:

    E-mailadres:

    Eventuele vragen en opmerkingen:

    Meld me nu aan: