Aanmelden

Aanmelden als nieuw lid

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden als lid of donateur van onze vereniging. U dient hiervoor over een e-mail adres te beschikken, omdat de aanmelding per e-mail wordt bevestigd.
Als lid bent u zonder meerkosten lid van de NVN en ontvangt u ons verenigingsblad “Levenslijn” en de NVN-uitgave “Wisselwerking”.

Ik geef mij op als (maak uw keuze):

Behandelingsvorm (maak uw keuze):

Centrum/ ziekenhuis waar u behandeld wordt (maak uw keuze):

Persoonsgegevens:

Familienaam en voorletters
-

Straat en huisnummer:

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum:

E-mailadres:

Eventuele vragen en opmerkingen
(graag ook de voorletter en geboortedatum van partner of familielid vermelden a.u.b.)

Meld me nu aan: